各種申請書等ダウンロード

資格関係:組合員・被扶養者関係

書類 様式 記入例
組合員資格取得届書【一般組合員用】 PDF EXCEL PDF
組合員資格取得届書【短期組合員用】 PDF EXCEL PDF
組合員変更申告書(氏名・住所・口座) PDF EXCEL PDF
個人番号(マイナンバー)届出書 PDF WORD PDF
同意書(地方税関係情報) PDF EXCEL PDF
組合員証等再交付申請書 PDF EXCEL PDF
組合員証等紛失届書 PDF EXCEL
被扶養者【認定・取消・変更(氏名・住所)】申告書 PDF EXCEL PDF
扶養事実の申立書 PDF WORD PDF
雇用証明書 PDF PDF
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書 PDF WORD  
年金加入期間等報告書 PDF WORD PDF
退職届書 PDF WORD PDF
国民年金第3号 被保険者関係届 PDF EXCEL PDF
国民年金第3号 住所変更届 PDF EXCEL PDF

任意継続組合員

書類 様式 記入例
任意継続組合員資格取得申出書 PDF EXCEL PDF
扶養状況申告書 PDF EXCEL PDF
被扶養者(認定・取消)申告書 PDF EXCEL PDF
個人番号(マイナンバー)変更届出書 PDF WORD PDF
任意継続組合員資格喪失申出書 PDF EXCEL PDF
任意継続掛金還付金請求書 PDF EXCEL  

短期給付関係

書類 様式 記入例
療養費・家族療養費・高額療養費請求書 PDF WORD PDF
派遣・搬送を必要とする意見書 PDF EXCEL PDF
診療内容明細書(海外受診用) PDF WORD  
領収明細書(海外受診用) PDF WORD  
調査に関わる同意書(海外療養費) PDF WORD  
高額介護合算療養費請求書・自己負担額証明書交付申請書 PDF EXCEL PDF
高額療養費(外来年間合算)支給申請書・自己負担額証明書交付申請書 PDF EXCEL PDF
移送費家族移送費請求書 PDF EXCEL PDF
傷病手当金請求書 PDF EXCEL PDF
保険医の意見書 PDF WORD PDF
休業手当金請求書 PDF EXCEL PDF
育児休業手当金請求書(1歳前) PDF EXCEL PDF
育児休業手当金延長請求書(1歳超) PDF EXCEL PDF
介護休業手当金請求書 PDF EXCEL PDF
災害見舞金請求書 PDF EXCEL PDF
被災住宅に係る再建築及び損害部分修理見積額証明書 PDF WORD PDF
災害見舞金支給調査書 PDF WORD PDF
出産費・家族出産費内払金支払依頼書(差額請求書)【直接支払制度利用者用】 PDF EXCEL PDF
出産費・家族出産費請求書 PDF EXCEL PDF
出産手当金請求書 PDF EXCEL PDF
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用) PDF EXCEL PDF
受取代理人変更届 PDF EXCEL PDF
出産育児一時金等受取代理申請取下書 PDF EXCEL PDF
出産育児一時金(出産費)未支給証明願 PDF EXCEL PDF
埋葬料・家族埋葬料請求書 PDF EXCEL PDF
埋葬料・家族埋葬料請求書に係る死体埋火葬許可証様式 PDF EXCEL  
弔慰金・家族弔慰金請求書 PDF EXCEL PDF
特定疾病療養受療証交付申請書 PDF WORD PDF
限度額適用認定申請書 PDF WORD PDF
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 PDF WORD PDF
支払未済給付請求書 PDF EXCEL  
同意書(地方税関係情報) PDF EXCEL PDF

第三者行為関係

書類 様式 記入例
損害賠償申告書 PDF EXCEL PDF
事故発生状況報告書 PDF WORD PDF
誓約書 PDF WORD PDF
支払計画書 PDF WORD PDF
念書 PDF WORD PDF

福祉事業関係:保健事業

書類 様式 記入例
補装具費助成金請求書 PDF WORD PDF
心の健康相談利用券 PDF WORD PDF
事業主と共済組合間での健診結果等の情報の共同利用停止申出書 PDF WORD
健診結果等の情報の共同利用停止の解除申出書 PDF WORD
特定健康診査の対象外申出書 PDF WORD
特定健康診査の対象外報告書 PDF WORD
特定保健指導の対象外申出書 PDF WORD

貯金事業

書類 様式 記入例
貯金申込書・貯金額変更届(既加入者用) PDF WORD PDF
貯金解約・一部払戻請求書 PDF WORD PDF
改印届 PDF WORD PDF
貯金現在残高通知書発行依頼書(任意継続組合員用) PDF WORD PDF
貯金現在残高通知書発行依頼書(他組合異動者用) PDF WORD PDF
積立貯金に関する申出書(他組合異動者用) PDF WORD PDF
各種証明願(貯金) PDF WORD PDF
相続諸届(兼委任状) PDF WORD PDF

貸付事業

書類 様式 記入例
普通・特別・高額医療・出産貸付申込書 PDF WORD PDF
住宅・災害・在宅介護対応住宅貸付申込書 PDF WORD PDF
借入状況等申告書 PDF EXCEL PDF
借用証書 PDF WORD PDF
貸付事故の有無に係る申告書 PDF WORD PDF
住宅貸付に要する届けおよび各種証明書 PDF WORD PDF
各種証明願(貸付) PDF WORD PDF
完了届 PDF WORD PDF
繰上償還報告書 PDF WORD PDF
償還猶予申出書 PDF EXCEL PDF
異動後の組合員貸付金弁済方法申出書 PDF WORD PDF
組合員貸付金の交付に関する承諾書 PDF WORD PDF

長期給付関係 
短期組合員対象外

長期給付関係の請求書や各種届出書につきましては、全国市町村職員共済組合連合会「年金関係情報」のホームページからダウンロードしてください。

書類 様式 記入例
養育期間標準報酬月額特例申出書・終了届出書 PDF EXCEL PDF

調定(掛金・負担金)関係

書類 様式 記入例
産前産後休業掛金免除申出書 PDF EXCEL PDF
育児休業等掛金免除申出書 PDF EXCEL PDF

互助会様式:給付関係 
短期組合員対象外

書類 様式 記入例
結婚祝金・出産祝金・入学(就職)祝金請求書 PDF WORD PDF
弔慰金請求書 PDF EXCEL PDF
支払未済金請求書 PDF EXCEL  

福祉事業関係

書類 様式 記入例
インフルエンザ予防接種助成金請求書 
短期組合員対象外
PDF WORD PDF

その他

書類 様式 記入例
各種証明願 PDF WORD PDF
取下願【共済用】 PDF WORD PDF
取下願【互助会用】 
短期組合員対象外
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使い方ガイド

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